病児保育 スタンドバイ

病児保育のスタンドバイ|病気などに掛かったお子様の看病をプロのキーパーをご自宅に派遣しお母様の代わりさせて頂きます。

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■保護者代表氏名

お名前必須  

(例)筑紫野 太郎

フリガナ必須  

(例)チクシノ タロウ

郵便番号   ‐ 

(例)818-0024

都道府県必須
住所必須

(例)筑紫野市原田

(例)6丁目7-2

(例)○○ビル1F

電話番号必須   ‐    ‐ 

(例)092-000-0000

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「@byoujihoiku-standby.com」ドメインを受信許可リストに必ずお入れください。
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■お子様情報

お名前必須  

(例)筑紫野 太郎

フリガナ必須  

(例)チクシノ タロウ

生年月日必須 日 
性別必須
血液型必須
園名・学校名・電話必須 園・学校名
電 話  ‐    ‐ 
かかりつけの病院【1】必須 病院名
電 話  ‐    ‐ 
アレルギー必須

ある場合、種類や対応など詳しく
熱性痙攣必須

ある場合、坐薬の使用手順

(例)37.5℃で痙攣止めの坐薬後、20分後に下熱剤
疾患・障害必須 医療行為が必要な疾患・障害


ある場合、症状など詳しく
特別支援教育必須 特別支援教育を必要とする


◆必要とする場合

■その他

健康保険必須 健康保険に加入している

その他質問必須 反社会的勢力にかかる団体、又はその関係者ではない

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